Телефоны справочной службыУслуги пациентамЗапись на приемЗадать вопрос

Каким образом страховые медицинские организации контролируют качество медицинской помощи застрахованным гражданам


Страховые медицинские компании довольно регулярно применяют санкции к медицинским организациям за некачественно оказанную  медицинскую помощь гражданам. При создании в стране системы обязательного медицинского страхования в 1993 году страховые медицинские организации (СМО) рассматривались в основном как финансовой посредник между больницами и территориальными фондами ОМС. Сегодня же они не только оплачивают больницам медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, но и выполняют еще одну важную функцию – контроль качества медицинской помощи. То есть медицинские страховщики обладают полномочиями по применению санкций к медицинским организациям за выявленные нарушения при лечении пациентов.

Функции СМО прописаны ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Статьей 40 этого закона предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, проводится в соответствии со специальным Порядком. В настоящее время действует Порядок, утвержденный Приказом Минздрава РФ № 231н от 19.03.2021 г.

Страховые медицинские компании осуществляют контроль путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) осуществляется врачом-экспертом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Задача МЭЭ – установление соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи, предъявленных больницей к оплате, записям в первичной и учетно-отчетной медицинской документации. При проведении МЭЭ эксперт имеет право отправить вызывающий сомнения случай лечения на следующий этап – экспертизу качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи. Включает оценку своевременности и объемов оказания медпомощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата. ЭКМП в обязательном порядке подлежат все летальные случаи и ряд других оснований, прописанных в Порядке проведения экспертиз. ЭКМП проводит эксперт качества – это сертифицированный врач со стажем работы не менее десяти лет и подготовкой по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в единый реестр экспертов качества.

ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н, порядков, стандартов оказания медпомощи и методических рекомендаций.

По результатам экспертиз при выявлении нарушений качества медицинской помощи страховая компания применяет к медицинским организациям санкции – неоплату или неполную оплату затрат на оказание медпомощи и штраф.  Их размеры определены Правилами ОМС (приказ №108н от 28.02.2019г.) и Тарифным соглашением.

В  соответствии с действующим законодательством, 85% сумм от наложенных на больницы штрафов страховая компания возвращает в  Фонд ОМС. Оставшиеся  поступают в распоряжение СМО и используются на расходы на ведение дел: на выплаты внештатным экспертам по гражданско-правовым договорам, транспортные, канцелярские расходы и т.д.

Кроме того, страховые медицинские организации активно работают с жалобами застрахованных лиц.

Так, в 2022 году в отдел защиты прав застрахованных Челябинского филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) поступило 385 письменных обращений от граждан. В том числе количество непосредственно жалоб застрахованных лиц составило 298, или 77,5 % от общего числа письменных обращений.

Наибольшее количество письменных обращений было зарегистрировано в первом квартале – 173 (45% от общего количества за год). Все они являлись жалобами. В последующие кварталы наблюдалось снижение письменных обращений/жалоб. Наряду с этим был отмечен рост письменных обращений за консультациями по вопросам обязательного медицинского страхования.

Так, во втором квартале - письменных обращений поступило 78 (около 20% от года), из них жалоб - 63. На 15 письменных обращений за консультацией даны разъяснения и вопрос, волнующий застрахованного, был решен. В третьем квартале поступило 76 письменных обращений (около 20% от года), из них жалоб - 25. Число обращений за консультацией увеличилось максимально – до 51. В четвертом квартале поступило 58 письменных обращений (около 15% от года), из них жалоб - 37. Число письменных  обращений за консультацией  составило 21.

В отделе защиты прав застрахованных Челябинского филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» отметили, что в прошедшем году наметилась тенденция к снижению количества письменных жалоб и обращений. Это  является результатом как более профессиональной работы с устными обращениями застрахованных на уровне Контакт-центра страховой компании, так и более качественного взаимодействия с гражданами самого отдела  защиты прав застрахованных - многие вопросы по оказанию медицинской помощи специалисты урегулировали без подачи пациентами жалоб. Наконец, положительно повлиял на динамику письменных обращений и рост обращений за консультацией, что позволило оперативно решать вопросы, волнующие  застрахованных. Общее число вопросов-консультаций к концу года составило без малого четверть всех письменных обращений в Челябинский филиал СМК «АСТРАМЕД-МС».



Создана: 25.01.2023  |  Просмотров: 1991  |  Автор: Администратор

Вакцинация против гриппа снижает риск развития болезни Альцгеймера

Согласно новому исследованию, у людей, получивших хотя бы одну вакцину против гриппа, вероятность развития болезни Альцгеймера в течение последующих четырех лет на 40% ниже, чем у их невакцинированных сверстников. Данные, предоставленные Научным центром здравоохранения Техасского университета в Хьюстоне (UTHealth), опубликованы на сайте организации 24 июня 2022 года. Сила этого защитного эффекта возрастает с увеличением количества лет, в течение которых человек ежегодно получает прививку от гриппа. Риск развития болезни Альцгеймера был самым низким среди тех, кто ежегодно вакцинировался от гриппа. 


Берегите зубы смолоду

Зубную эмаль способны разрушить самые, казалось бы, безобидные напитки и продукты, например, чай с фруктово-ягодными добавками. Также называют опасными для зубов, к примеру, лимон и черную смородину, в которых много агрессивных для эмали кислот. Еще один фактор, ослабляющий защиту зубов, — слишком частое отбеливание. В результате этой процедуры, особенно если используются жесткие образивы, эмаль становится тоньше. А это открывает путь для проникновения инфекции и образования кариеса. Считается, что процедуру по снятию зубного налета нужно проводить раз в год в зависимости от состояния. С осторожностью нужно применять и отбеливающие пасты.


Programming by DiMoN © 2018-2024

Сервис для Слабовидящих